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摘 要:湛江市在整合新型屯子子相助医疗保险和城镇居夷易近基础医疗保险两项轨制,建立全市统一的城乡居夷易近医保轨制的根基上,引入商业保险机构介入办事治理和记APP,被媒体誉为“湛江模式”。“湛江模式”取适合局、病院、群众、商业保险公司四方受益的共赢场所场面,其正面的意义弗成估量,但也存在必然的提升空间,还必要赓续的修正与完善。

关键词:广东;医疗保险;湛江模式

一、湛江市经济社会成长环境

湛江,旧称“广州湾”,别称“港城”,是广东省辖的地级市,位于中国大年夜陆最南端雷州半岛,广东省西南部,粤桂琼三省区交汇处,东濒南海,南隔琼州海峡与海南省相望,西临北部湾,背靠大年夜西南,东北与茂名市相连。全市人口830多万,面积1.32万平方公里,辖4个区、3个县级市和2个县,拥有1个国家级经济技巧开拓区(国家级高新区)和3个功能区。根据城市GDP数据统计显示看,从2008年到2014年湛江市在广东省21个城市中排名第9到第8,处于中等偏上水平。根据人均GDP数据统计显示,从2008年到2014年湛江市在广东省21个城市中稳居第16位,处于中等偏下水平。

2009年,湛江市在整合新型屯子子相助医疗保险(以下简称“新农合”)和城镇居夷易近基础医疗保险(以下简称“城镇居夷易近医保”)两项轨制,建立全市统一的城乡居夷易近医保轨制的根基上,引入商业保险机构介入办事治理,被媒体誉为“湛江模式”。该模式获得国家和省的充分肯定和记APP,时任国务院总理温家宝、国务院副总理李克强,现任中央政治局和记APP委员、广东省委布告胡春华等同道均对医保“湛江模式”做出紧张指挥。中央电视台、南方日报等媒体先后做了专题报道,鼓吹推广“湛江模式”的主要做法和成效。跟着革新的赓续深入,“湛江模式”赓续获得充足和完善和记APP,成效显明。

二、堪江市基础医疗保险轨制运行环境

为进一步完善基础医疗保险轨制,整合基础医疗保障治理资本,实现城乡居夷易近基础医疗保险一体化,根据国务院《关于开展城镇居夷易近基础医疗保险试点的指示意见》(国发〔2007〕20号)、卫生部和财政部《关于做好2008年新型屯子子相助医疗事情的看护》(卫农卫发〔2008〕17号)、省政府办公厅《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居夷易近基础医疗保险轨制实施意见的看护》(粤府办〔2007〕75号)有关规定,将现行城镇居夷易近基础医疗保险、新型屯子子相助医疗合为一体,建立筹资标准、参保补助、报酬水平城乡基础同等的基础医疗保障轨制,是一项非营利性公共保障奇迹。城乡居夷易近基础医疗保险推行参保志愿、权利和使命相对应、报酬与缴费相挂钩的原则,按照小我缴费、政府补助和社会捐赠相结合以及统筹合作、共担风险的措施,建立城乡居夷易近基础医疗保险住院统筹基金。

城乡居夷易近基础医疗保险费小我缴费部分的70%用于社区卫生办事机构(含社区卫生站、州里卫生院、村子卫生站,下同)门诊;15%用于建立大年夜额医疗补助;15%用于建立住院统筹基金。住院统筹基金和大年夜额医疗补助用于支付参保人因患病、意外变乱以及相符计划生养规定的生养或终止怀胎住院所发生的部分医疗用度。劳动保障局是城乡居夷易近基础医疗保险的行政主管部门,认真本法子的组织实施;医疗保险包揽机构认真城乡居夷易近基础医疗保险社区门诊及住院统筹基金的详细运作;各镇(乡)、街道办认真本辖区内城乡居夷易近基础医疗保险的鼓吹发动、详细解决参保人的资格认证、参保挂号造册等事情。除城乡居夷易近缴交的基础医疗保险费的15%以外,住院统筹基金应从以下渠道筹集:财政补助资金;社会医疗救助基金;社会捐赠资金;其他收入;以上款项孕育发生的银行存款利息及其他收益。城乡居夷易近以户为单位按年度参保缴纳医疗保险费,每户可选择每人每年20元或50元的小我缴费标准缴纳,缴费标准一经选定,两年内维持不变。屯子子户籍的五保户、低保工具,其基础医疗保险费小我缴费部分,由当地的社会医疗救助基金包袱。

自2008年7月湛江市与中国人夷易近康健保险株式会社湛江市中间支公司(简称人保湛江中支)相助推进城乡医疗保障系统体例革新以来,“湛江模式”颠末三年多的运行取得了显着成效。一是前进了医保治理效率,规范了医疗行径。二是前进了资本设置设置设备摆设摆设效率,低落了群众医疗用度。三是,经由过程一体化信息化平台,立异了参保人医疗用度直接结算和医保资金预支结算机制。四是低落了政府行政资源,提升了公共办事水平。“湛江模式”取适合局、病院、群众、商业保险公司四方受益的共赢场所场面。

三、“湛江模式”的实质

湛江市与人保康健湛江中支的详细相助要领是,将原城乡居夷易近基础医疗保险小我缴费部分的85%继承用于基础医疗保险支出(由社保部门治理),提取1和记APP5%购买人保康健的大年夜额弥补医疗保险办事。

首先,城乡一体、市级统筹。执行治理轨制、筹资标准、报酬标准、办事规程“四个统一”,构建居夷易近参保、报酬不分城乡,住院就医结算全市一证通的均等化医保大年夜格局。统一治理轨制,便是整合新农合和城镇居夷易近医两项轨制,推行“两网合一”,统一归口到一个部门治理。同时,将县级统筹提升为市级统筹。

其次,政府主导、商保介入。按照“政府主导、资本整合、营业对接”的原则,引入商业保险机构介入城乡医保统筹治理。湛江市医保包揽机构购买商保办事、政商联合、规范支付法度榜样、实施“一站式”办事,实现资本共享,提升办事效能。

第三,大年夜病保险、扩大年夜保障。“广覆盖、保基础”的医保模式尚未能很好地办理部分群众因患大年夜病造成“因病致贫、因病返贫”的问题。2009年湛江市城镇居夷易近医保和屯子子相助医保并轨运行时引入了商业保险机构,合营相助包揽城乡居夷易近基础医疗保险。此中,居夷易近住院统筹基金报销部分由社保机构承担,住院统筹基金报销封頂线以上至年度最高支付限额之间的部分为大年夜额医疗补助保险,由商业康健保险公司认真包揽。在此根基上湛江市从2012年1月起实施大年夜病保险轨制。大年夜病保险加上原有基础医疗保险报酬,整年最高支付限额一档前进到30万元,二档50万元,极大年夜地减轻了群众治大年夜病的包袱。

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